국가별 허가초과 사용제도 비교표.[사진=심평원 연구과제 결과]

더이상 치료제가 없는 환자에게 국가가 아직 허가하지 않은 의약품을 예외적으로 사용할 수도록 하는 허가초과제도를 선진국 등은 어떻게 운영하고 있을까.

건강보험심사평가원(이하 심평원)은 지난 1월 마무리된 연구과제 '약제 및 치료재료 허가범위 초과 사용제도 개선방안 연구(연구책임자 서동철)' 결과를 최근 공개했다.

이 연구에서는 한국을 비롯해 미국, 일본, 영국, 호주, 프랑스 등 6개국의 약제 허가범위 초과 상요제도를 비교한 결과가 제시됐다.  

구체적인 비교분석 내용을 보면 먼저 허가범위 초과 사용 신청을 위한 시스템 존재 여부와 관련, 한국과 달리 미국, 영국, 호주는 약제의 허가범위 초과 사용을 의사의 재량에 맡기므로 이에 대한 별도의 사용 신청 시스템이 없었다. 

다만 프랑스는 의약품안전청(ANSM) 주도의 허가범위 초과 승인제도가 있으며, 이는 개별 의사가 아닌 관련 단체가 사용 승인 신청을 하는 제도로 국내의 '신청 대상기관 확대' 제도와 유사했다. 

또 허가범위 초과 사용을 위한 IRB 승인의 경우 약제의 허가범위 초과 사용을 위해 IRB 승인을 받아야 하는 국가는 한국이 유일했으며 약제를 허가범위 초과 사용할 경우 IRB 심의 기관을 갖추고 있는 요양기관은 반드시 IRB를 승인받아야 하지만 IRB 심의 기관을 갖추고 있지 않은 의원급에서는 신청 대상기관 확대 제도를 통해 승인받게 되어 IRB 승인과정이 생략됐다. 

허가범위 초과 사용 근거의 경우 미국을 제외한 모든 국가에서 국내·외 문헌, 전문가 의견 등을 참조하는 것으로 보이며, 한국의 경우 참조 문헌, 자료집 등이 미국과 가장 유사했다. 국가별, 각 국가 내 제도별로 참조 근거자료는 상이했다. 단, 여기서 말하는 사용 근거란 의사가 허가범위 초과 사용을 할 때 참조하는 자료가 아니라, 제도권(보험)에서 허가범위 초과 사용을 인정하는 근거를 의미한다. 

아울러 허가범위 초과 사용 환자동의서와 관련, 국내는 환자동의서를 받게 돼있으나, 연구용 환자동의서 외에 허가범위 초과 사용을 위한 전용 동의서는 없었다. 해외의 경우 대부분 허가범위 초과 사용을 위한 동의서 양식이 존재했다. 

허가범위 초과 사용 시 보험 적용의 경우 국내는 일반약제는 비급여, 항암제의 경우 급여(전액본인부담)지만 해외의 경우 타당한 의학적 근거가 있으면 급여를 해주는 경우가 많으며, 급여를 해주지 않는 경우 환자본인부담금으로 지급하는 것을 허용했다. 

이와함께 보험 미적용 시 환자본인부담금 지급 가능 여부와 관련, 2000년대 후반 이전까지 의약품허가범위 초과 사용은 불법처방으로 간주돼 임의급여로서 의료기관이 얻은 수익을 환수하는 처벌이 있었고, 이를 해결하기 위해 현행 '허가 또는 신고범위 초과 약제 비급여 사용승인에 관한 기준 및 절차 제도'가 도입됐으나, 이 제도를 통하지 않은 경우, 허가범위 초과 사용 시 여전히 임의비급여로 환수조치 되는 처벌을 받을 가능성이 존재했다. 

일본의 경우 우리나라와 마찬가지로, 적용 대상 적응증 외로 사용 하게 될 경우, 진료비를 청구할 수 없으며, 청구 시 감사를 통해 환급 지도를 받을 수 있으며 프랑스의 경우 허가범위 초과를 공식적으로 허가하는 경우(보건부, 사회보장 담당기관 등 관련 기관에서 신청)를 제외한 나머지 모든 경우는 의사들이 임의로 사용하는 영역인데, 이에 대해서는 어떠한 별도의 가이드라인이나 규제가 없었다. 높은 확률로 환자에게 본인부담금을 받을 것이라고 예상되나, 확실한 근거자료는 없었다. 

더불어 허가범위 초과 사용 전용 사후관리 체계성과 관련, 한국은 허가범위 초과 사용승인 건에 대해 사용한 결과 등을 연 1회 건강보험심사평가원에 의무적으로 보고하게 돼 있으나 해외는 공적 규제기관에서 허가범위 초과 사용을 승인하는 제도가 없으므로 사용 내역 보고 의무는 없으며, 대부분 자발적으로 부작용 보고를 하도록 하고 있었다. 

이밖에도 허가범위 초과 사용 시 의사의 법적 보호 수준의 경우 약제의 허가범위 초과 사용으로 부작용이 발생할 경우 한국, 미국, 일본, 영국, 호주, 프랑스 모두 소송으로부터 의사를 보호할 수 있는 법적 체계가 미비했다. 일본과 영국의 일부 의료기관에서는 허가범위 초과 사용에 대한 대응 지침을 마련하고 있었다. 

심평원 허가범위 초과 사용 전담 심의위원회 운영 필요

한편 이번 연구에서는 약제의 허가범위 초과사용제도에 대한 주요 개선 방안이 제시됐다. 

먼저 약제의 허가범위 초과 사용 정의 재정립에 대해, 허가범위 초과 사용을 기준 초과와 허가사항 외 사용(예: 새로운 적응증)으로 구분, 단일화된 관리체계로 운영해 행정적 부담을 줄이고 데이터 통합 분석을 통해 정책 개선 및 허가사항 확대의 근거자료로 활용할 것을 제안됐다. 

또 허가범위 초과 사용 사전 승인신청 제도의 경우 IRB 승인절차로 인해 발생하는 시간적·행정적 부담을 해소하기 위해 IRB 승인절차를 생략하고 허가범위 초과 사용 환자동의서, 사용 내역·부작용 보고체계 강화, 전담 심의위원회 운영, 허가범위 초과 사용 임상 근거의 범위 및 기준 확대 등의 보완책 마련이 제기됐다. 

현재 식약처에서 검토하고 있는 안전성·유효성 평가를 심평원의 허가범위 초과 사용 전담 심의위원회를 통해 효율적으로 운영할 것이 제안됐다. 

위원회 운영을 위한 전문 인력 및 예산 지원 등을 고려해야 하며 심평원에서 현재까지 보고 받은 부작용 보고가 거의 없고, 치료 효과가 입증된 약제를 선별해 해당 약제에 대해 관련 전담 심의위원회(또는 전문 학회)에 평가를 의뢰해 과학적 근거를 보강하고 평가 결과를 건강보험심사평가원에 제출해 사용 편의성을 제고할 수 있는 방안을 마련할 수 있다고 의견을 냈다. 

또 법정감염병 예방 및 치료 약제에 대한 허가범위 초과 사용 신청 시, 신청 약제 사용 적절성 평가를 위한 임상 근거 범위 및 기준을 확대할 필요가 있다고 판단, 법정감염병은 대규모 감염을 예방하기 위해 신속한 대응이 핵심으로, 이미 출시돼 안전성이 충분히 확보된 약제 중에서 법정감염병의 치료 및 예방 효과가 입증된 약제에 대해 희귀질환 약제에 적용되는 범주 4까지 인정하는 것이 제안됐다. 

긴급상황시 사후보고체계 마련...제도화 이전 사례 보완도

긴급 상황을 위한 사후보고 체계 마련도 제기됐다. 응급 상황에서는 사전 승인을 생략하고 사후보고 체계를 도입해 신속한 치료를 지원, 사후보고 기준(긴급 상황 정의, 사용 가능 조건, 보고 기한, 보고 내용 등)을 명확히 규정하고, 전자 보고 시스템을 활용한 신속한 보고와 검토를 수행하며, 사후보고 데이터를 체계적으로 축적해 허가범위 초과 사용의 효과와 부작용 등 데이터 활용을 활성화할 것이 제안됐다. 

허가범위 초과 사용 제도화 이전 사례에 대한 보완도 언급됐다. 

제도 적용 시점은 2008년 8월 1일 시행된 보건복지부 고시 제2008-73호를 통해 일반 약제의 허가범위 초과 사용 절차가 규정된 이래 가장 최근 2020년 7월 1일 보건복지부 고시 제2020-140호를 통해 일부 개정됐으며, 2006년 1월 9일 심평원 공고(제2006-1호)를 통해 항암제 사후 승인 제도의 도입과 절차 간소화를 제도화한 바에 따라 해당 약제별 규정이 신설된 이후부터 적용하는 것을 원칙으로 해야 한다고 주장했다. 
 

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